Familiarízate con tu plan de salud

Los momentos y días después de recibir un diagnóstico de cáncer comprensiblemente están llenos de ansiedad y duda. Sin embargo, en cuanto te sientas capaz, es buena idea sentarte a leer tu plan de salud. No será una lectura muy emocionante, pero al revisar tu plan de salud ahora puedes disminuir la posibilidad de malos entendidos y problemas más adelante.

Ya sea que tengas un seguro de salud tradicional ("honorarios por consulta") o un plan de servicios administrados, tal como los de una organización de mantenimiento de salud (HMO, por sus siglas en inglés) o una organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), asegúrate de saber qué debes hacer para sacarle el provecho máximo a tu cobertura.

Éstas son algunas preguntas que necesitas saber cómo responder:

  • ¿Cómo consigo una segunda opinión?
  • ¿Puedo salirme de la red o plan (para los que tienen planes tipo HMO) para recibir atención médica y está incluida en mi cobertura?
  • ¿El tratamiento debe autorizarse previamente, y si es así, cuándo?
  • ¿Qué incluye exactamente mi cobertura (por ejemplo, consultas con el médico, hospitalización, tratamientos de quimioterapia) y hasta qué punto?
  • ¿Puedo escoger mis propios especialistas?
  • Si cambio de opinión y quiero consultar a otro médico, ¿puedo cambiar?
  • ¿Hay un representante en particular a quien siempre puedo llamar si necesito ayuda, o hay un número sin costo, o ambos?

Sé tu propio administrador

Si llevar registros y anotar información no es tu punto fuerte, ahora es el momento para aprender.

Éstas son algunas maneras para llevar un mejor registro de los documentos relacionados a tus servicios médicos:

  • Mantén un diario de información. "Después de cada conversación con tu médico, tu empleador o con tu representante de recursos humanos, toma apuntes", sugiere Beth Darnley, directora de proyectos especiales de la Fundación para la Defensa del Paciente (Patient Advocate Foundation). Después de cada vez que hables con tu proveedor de servicios de salud, "describe el tema de la conversación, la fecha, la hora" en tu diario. Así, conforme se van acumulando las conversaciones, será más fácil mantenerlas en orden. El tener todos estos detalles también puede ayudar a que ciertas decisiones relacionadas a tu cobertura se tomen a tu favor.
  • No te deshagas de ningún papel que recibas de tu aseguradora. Una mujer con cáncer botó una carta en la que el seguro le negaba un tratamiento y después la necesitaba cuando decidió apelar. Tuvo que solicitar una copia de la carta, lo cual hizo el proceso de apelación más lento.
  • Pide por escrito todo lo que tu representante de seguro te explique o te prometa.

Sé tu propio defensor

Aunque probablemente contarás con la ayuda de tu familia, amigos, compañeros de trabajo, miembros de tu grupo de apoyo, tus médicos y tu representante de seguro, tú mismo siempre serás tu mejor defensor.

Para estar seguro de que estás haciendo todo lo posible, sigue estos consejos:

  • Cuando te enteres cómo se llama el representante de tu aseguradora, es decir, la persona a quien puedes llamar si tienes preguntas, llámale y preséntate. Pide que te dé el título de su puesto, sus horas de trabajo y la mejor hora para llamarle. Sé simpático, agradable y agradecido, así tendrás otra persona a tu favor.
  • Antes de llamar a tu representante por primera vez, proponte mantener una actitud amigable y profesional, por más difícil que sea.
  • Sé positivo. Podrías sorprenderte al darte cuenta de que el problema puede resolverse con una breve conversación. Por ejemplo, una investigadora universitaria diagnosticada con cáncer de seno recibió una factura del hospital que le decía que debía trece mil dólares. Su plan PPO cubría la hospitalización, así que llamó a la compañía de seguro para preguntar por qué le habían mandado una factura. Efectivamente, alguien se había equivocado y rápidamente corrigieron la deuda. De esta experiencia, ella aprendió: "Respira profundo antes de empezar estas conversaciones. No supongas que todo lo que llega por correo viene sin errores".
  • Si lo crees necesario, dale un repaso a tus habilidades de negociación y auto-seguridad. La Coalición Nacional para la Supervivencia del Cáncer (http://www.canceradvocacy.org o NCSS por sus siglas en inglés) distribuye las "Herramientas para la Supervivencia al Cáncer" (http://www.canceradvocacy.org/toolbox/spanish/herramientas-para-la.html), un programa en audio gratuito para ayudar a los pacientes a comunicarse con sus compañías de seguros, a tomar decisiones respecto a su tratamiento y a negociar y luchar por sus derechos.

Resuelve los problemas tú mismo

¿Cuáles problemas puedes anticipar de tu cobertura de seguro?

A continuación hay una lista de las quejas más comunes por parte de los pacientes y lo que sugieren los grupos de apoyo para solucionarlas:

  • Queja: Denegación de un tratamiento, medicamento o segunda opinión.

Solución: Siempre puedes apelar; y volver a apelar si te lo vuelven a negar. Solicitar el apoyo de tu médico podría ayudar a acelerar el proceso.

  • Queja: Problemas en continuar los servicios médicos. El oncólogo que ha sido tu fuente de un excelente tratamiento y de apoyo emocional deja de participar en tu plan de seguro; o tu proveedor de radioterapia deja el plan y todavía te faltan varios tratamientos.

Solución: Presiona a tu aseguradora para que te dejen continuar con los servicios del mismo médico.

Cuando tu aseguradora te dice 'no', toma acción

A pesar de tu actitud positiva y de hacer tu mejor esfuerzo, tu aseguradora aun podría negarte una solicitud para un tratamiento específico, servicios con tu médico de preferencia u otro servicio. No aceptes un 'no' como respuesta si la petición es sumamente importante para ti, por lo menos no hasta haber agotado todas las posibilidades de apelación.

  • Primero, trata de negociar tú mismo. Llama al representante de tu aseguradora o al representante de servicios administrados y explícale tu petición y la razón por haberla sometido.
  • Solicita la ayuda de los demás. Es posible apelar y hacer que revoquen una denegación simplemente colaborando con un representante de Recursos Humanos.
  • Haz una apelación formal. Puedes recibir bastante ayuda en este proceso. La Fundación para la Defensa del Paciente, por ejemplo, explica los pasos que se deben tomar e incluye muestras de cartas en el folleto llamado "Guía para el Proceso de Apelaciones" que se puede descargar de la página de Internet, http://www.patientadvocate.org/index.php?p=571, o se puede pedir por correo escribiendo a la sede: 421 Butler Farm Road, Hampton, VA 23666 o llamando al (800) 532-5274.

Antes de redactar una carta de apelación, la guía sugiere que te asegures de haber entendido tu diagnóstico y tu cobertura, que consigas una copia de la carta de denegación y que entiendas la razón por la que se te negó el tratamiento u otro servicio. Según lo que estipula la Ley para la Seguridad de Ingresos y Jubilación de Empleados (ERISA, por sus siglas en inglés), la carta debe mencionar una razón específica por la cual se denegó la petición. Si no entiendes los detalles de la carta, llama a tu agencia de seguro, pide hablar con un representante y pide que te expliquen exactamente por qué te negaron tu petición.

  • Solicita la ayuda de aun más personas. Aparte de tu propia carta de apelación, también puedes pedirle a tu médico que te redacte una carta explicando por qué el tratamiento es tan importante. Para darle más peso a tu caso, considera añadir investigaciones de publicaciones clínicas (tu médico podría tenerlas a la mano) para comprobar que el tratamiento u otro servicio que se te negó en verdad sí funciona.
  • No demores en darle el seguimiento adecuado a tu apelación. Cuando presentes una apelación, asegúrate de saber cuánto tiempo pasará para recibir una respuesta. (Esta información puede venir incluida en tu plan de seguro o quizás tengas que preguntar.) Si te llaman para decirte que anularon tu denegación, asegúrate de que también te lo digan por escrito antes de cantar victoria. Si te dicen que volvieron a negar tu petición, también pídelo por escrito. Quizás puedas apelar de nuevo, esta vez a un consejo de revisión de expertos de otra institución no relacionada al plan de salud.

Cobertura para estudios clínicos

Quizás decidas que un estudio clínico que ofrece un tratamiento o medicamento nuevo sea lo mejor para ti. Pero tu plan de salud puede que no piense lo mismo, por lo menos cuando se trata de tu cobertura. Actualmente, algunos planes de salud no pagan por la radioterapia o quimioterapia si también participas en un estudio clínico, dice Rachel Tyree, portavoz del departamento de relaciones federales de la Sociedad Americana del Cáncer. Algunos pagan por una etapa del estudio pero no por la siguiente. (Las listas de los estudios clínicos clasificados por el tipo de cáncer específico y la ubicación geográfica se publican en www.clinicaltrials.gov un sitio desarrollado por los Institutos Nacionales de Salud.)

Si tu compañía de seguro no está haciendo todo lo que crees que debería hacer por ti al querer participar en un estudio clínico, puedes seguir los mismos métodos de apelación que se toman cuando niegan otras peticiones para servicios. (Consulta la sección anterior, "Cuando tu aseguradora te dice 'no', toma acción")

Cómo proteger tu cobertura

Una vez que hayas terminado tu tratamiento y te estés recuperando, podrías empezar a preocuparte por el efecto que tu diagnóstico de cáncer pueda tener en la cobertura de tu seguro en el futuro.

En los últimos años, el acceso a seguros de salud para las personas que han sido diagnosticadas con cáncer y otras enfermedades graves ha mejorado gracias a la ley Kassebaum-Kennedy, también conocida como la Ley de Responsabilidad y Transferencia de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés).

¿Qué establece la ley HIPAA?


Fue creada para facilitar el traslado de un empleo a otro sin perder la cobertura de salud colectiva. De acuerdo a la ley HIPAA, por ejemplo, los planes de salud colectivos no pueden negar una solicitud de cobertura basándose únicamente en el estado de salud.

La ley HIPAA también limita las exclusiones por enfermedades previas tales como cáncer. En general, ofrece más protección para aquellos que tienen planes de salud colectivos, pero a la vez proporciona algo de protección para aquellas personas que tienen planes individuales.

Para obtener información más completa sobre HIPAA, visita el sitio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services) en www.hhs.gov/ocr/privacy/.

Debido a que las leyes estatales que rigen los seguros pueden variar mucho, verifica la información en el departamento de seguro estatal u otro departamento que regule la atención administrada o el seguro. Puedes conectarte con el sitio de Internet de stu estado a través del sitio de la National Association of Insurance Commissioners (Asociación Nacional de Comisionados de Seguros) en www.naic.org.

Otros recursos de seguros

Existe aún más ayuda, y es gratuita, gracias al número creciente de organizaciones de defensa, algunas de las cuales sólo abordan el tema del cáncer (o incluso un tipo de cáncer específico) y otras dedicadas a las necesidades de cobertura de atención a la salud en general.

Si tienes un problema escabroso con el seguro, aquí te indicamos algunos lugares a los que puedes recurrir:

The Patient Advocate Foundation http://www.patientadvocate.org/index.php?p=568 (Fundación Defensora del Paciente), creada por la sobreviviente al cáncer Nancy Davenport-Ennis, atiende llamadas telefónicas a través de su línea de ayuda (800-532-5274) y asigna a un administrador de caso que te acompaña hasta que el problema de cobertura se haya resulto, ya sea que eso signifique una sola llamada o una docena.

The National Coalition for Cancer Survivorship http://www.canceradvocacy.org/espanol (Coalición Nacional para la Supervivencia del Cáncer) proporciona asistencia similar a través de su número de teléfono gratuito (877-622-7937) y también ayuda a quienes llaman a encontrar recursos legales para solucionar problemas con los seguros cuando surge la necesidad.

The American Cancer Society http://www.cancer.org (Asociación Estadounidense de Cáncer) En la sección de su Centro de Recursos de su sitio de Internet, proporciona información básica sobre el pago de la quimioterapia, consejos para mantener un seguimiento de tu información de seguro y un "Manual básico sobre cobertura de seguros para mujeres con cáncer de seno". Su línea de información (800-ACS-2345) es atendida por voluntarios que le proporcionarán la misma información por teléfono.

The National Association of Insurance Commissioners http://www.naic.org (Asociación Nacional de Comisionados de Seguro) proporciona enlaces para departamentos de seguro estatales específicos y otros departamentos que regulan la atención administrada. Puedes obtener información específica para tu estado de parte de estas oficinas estatales. Puedes averiguar, por ejemplo, si tu estado dispone de una comisión de revisión externa para apelaciones.